せいじのトータルケアについて
地域の皆様に、
いつも安心の医療と福祉を。
金澤会のトータルケア
地域の皆様が住み慣れた地域でいつまでも安心して暮らしていけるように、多職種がそれぞれの専門的視点で患者の日常生活復帰をサポートをしていくこと、それがせいじのトータルケアです。
多職種とは、主治医、看護師、介護士、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカー、ケアマネージャー等患者に関わる全ての職種を意味しています。
更に金澤会スタッフのみならず、患者をサポートするにはかかりつけ医や民生児童委員、その方の周りの方々との普段のかかわりが重要です。
入 院
当院は急性期病院からの転院患者の受け入れを多く行っており、当院独自の取り組みとして『５つの視点』で患者に向き合い日常生活復帰へのサポートをしています。
■患者訪問
当院への転院前に看護師、医療ソーシャルワーカーが患者さんの元へ訪問します。
病状の把握だけでなく、転院前の不安な気持ちを傾聴することで安心して転院できるようにします。
■治療、リハビリ
入院直後の『5つの視点』を指標として、現在の身体的回復状況を把握し治療やリハビリの進捗確認をします。
リハビリの様子や自宅訪問時の動きをVTR撮影し、多職種で状況を共有し各専門的見地から治療に活かす「チーム医療」に活用します。また本人や家族とも状況を共有しながら段階に合わせた最適な治療を行います。
■退院へ向けた準備
多職種が患者さんご家族を含めたカンファレンスで『5つの視点』を以て退院に向けた話し合いを行います。
退院へ向けた課題の抽出と解決の為の提案具体例はこちら
■試験退院、試験外泊
試験退院、試験外泊を行い、スムーズな日常生活再開の可否を確認し本退院へと移ります。
※試験退院とは
一定期間実際に退院し、介護保険サービスを実体験することで退院後の生活イメージを持つと共に、患者本人と一緒に暮らすご家族の負担感・不安感を軽減する役割があります。
患者が日常生活を送る上で難しい点がないかを『5つの視点』で定期的に確認し、状況に合わせた具体的な検討、サポートを繰り返しケアしていきます。
そして退院後の日常生活のサポートとして外来診療や健康診断での健康管理、
在宅医療や介護サービスの利用を通して継続的な患者サポートを行っていきます。
外 来
■外来診療
診療科：循環器内科・代謝内科・呼吸器内科・神経内科・消化器内科・整形外科
体調に異変があったり、悩みが発生した場合は外来で診察、治療を行います。
健康管理
■人間ドック、個人向け健診、企業向け健診
地域の皆様の予防的健康管理を行います。
在宅医療
■訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーション
病状により通院ができない方の自宅へ伺い医療、看護を行います。
介護サービス
■デイケア、デイサービス、ヘルパーステーション、介護老人保健施設、
グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅ヘルパーステーション
生活状況に合わせた生活支援を行います。
■居宅介護支援事業所、包括支援センター
生活相談、生活のケアマネジメント、各種サービス利用の手引きなど行います。
地域の医療、介護サービスと協力し、金澤会は地域の一員として皆様にとって
最適なケアを目指します。
退院後の課題の抽出と
解決の為の提案
『５つの視点』を元にさまざまな視点から多職種で検討しています。
①身体的要因
1. 入院や加齢に伴う筋力の低下
2. 摂食嚥下機能の低下による低栄養
プラン
1. デイケアを利用しリハビリテーションで筋力を維持
2. 嚥下機能のリハビリと栄養指導で効率のいい栄養摂取
②家族力要因
1. 障害により外出等の負担が大きく社会生活の範囲が狭小してくる
2. 家族の介護負担が大きい
3. 家族も持病により外出が簡単ではなく買い物等が困難
プラン
1. デイケアを利用し社会生活の範囲を広げ、リハビリによる自立性の回復
2. ショートステイで一時施設へ入り、家族の負担を軽減
3. ヘルパーステーションに買物同行を依頼し社会参加の機会を増やす
③居住環境的要因
1. 自宅での入浴が困難
2. 2階の寝室まで階段を登ることが困難
3. 自宅トイレに手すりがなく、一人でのトイレ利用が困難
プラン
1. 訪問リハでの自宅での入浴方法指導や、デイサービスでの入浴
2. 福祉用具レンタル制度の利用し１F部屋へ電動ベッドを設置
3. 住宅改修制度を利用しトイレへ手すりを設置
④在宅ケア体制要因
1. かかりつけ医の診療所との距離が離れている為連携が困難
プラン
1. カンファレンスへの参加依頼、ICTを活用した情報共有
⑤地域力要因
1. 近隣に家が少なく近所付き合いが希薄になっている
プラン
1. 民生児童委員へ定期的な訪問の依頼、かかりつけ医への情報提供
ケアマネージャーによる地域ネットワーク作り